而肺乃气之主也

2011 年发布的 《特发性肺纤维化诊断和治疗 指南》中将特发性肺纤维化 (
idiopathic pulmonary fibrosis,IPF) 定义为原因不明、出现于成人、局
限于肺的进行性致纤维化性的间质性肺炎,其组织
病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎 [1 ] 。IPF
后期可出现多种并发症,其中 IPF 合并肺动脉高压 ( pulmonary
hypertension,PH) 是较为严重的并发 症之一。IPF 相关的 PH
发病机制大致可分为两 类 [2 ] ,一类与肺纤维化进展程度相关,称为继发 性
PH,此类型中血管床破坏减少及慢性缺氧性血 管收缩在晚期肺纤维化继发 PH
的发病机制中有重 要意义; 另一类 PH 的严重程度与肺纤维化程度并
不相称,称为不相称 PH,该类型中细胞分子介质 改变,如前列环素 E 2
水平降低、内皮素 1 水平升 高等,促血管增生与抑血管增生的介质平衡失调,
间歇性低氧血症 ( 尤其是夜间睡眠及活动时) 在
发病机制中可能起重要作用。在即将进行肺移植的 IPF 患者中,32%的患者有
PH,合并 PH 与患者不 良预后相关,且死亡率与平均肺动脉高压值呈线性 关系
[3 -4 ] 。近年来,中医药在 IPF 的治疗中被广泛
应用,通过中医药辨证施治,可在一定程度上减轻
患者临床症状,提高患者耐缺氧能力,延缓疾病进 展。我们通过对 IPF 合并 PH
的中医诊疗实践,发 现从益气温阳活血化瘀论治具有一定现实意义,论
述如下。1 对 IPF 合并 PH 病机的认识根据 IPF 的临床表现和病机变化,多将
IPF 归 为 “肺痿 ”“肺痹”范畴。临床 IPF 患者主要表现
为刺激性咳嗽,干咳明显,少痰,痰色以白或黄白
相兼多见,随着病情进展患者可出现不同程度的喘
息、气急、乏力等表现,后期常伴有不同程度恶 风、自汗、面色?
白等气虚表现,恶寒、怕冷、小
便清长等阳虚表现,多数患者瘀血表现亦很明显,
如唇舌紫绀、舌质暗红、舌下络脉粗大、皮肤粗 燥、脉涩等。随着病情进展,IPF
病机亦有变化, 当合并 PH 时,更易出现虚实夹杂、多脏腑受累。1. 1
气虚为基本病机肺为娇脏,主气,司呼吸,外合皮毛,上出鼻
窍,与自然界息息相通。肺于胸中居于高位,参与
一身之气的生成与运行。肺主气功能体现在两方 面:
一是肺参与宗气的生成,而宗气的生成直接影
响到一身之气的盛衰。人体通过呼吸运动,将吸入
的自然界清气与脾胃运化的水谷之精相合,积聚于
胸中气海,称之为宗气。宗气上出于肺,维持肺的
呼吸运动,推动血液运行,对维持各脏腑组织正常
生理功能活动起着重要作用,故肺主一身之气,如《灵书·邪客》云 :
“宗气积于胸中,出于喉咙, 以贯心脉而行呼吸 ” ,《太平圣惠方》曰 :
“肺为四 脏之上盖,通行诸脏之精气,气则为阳,流行脏
腑,宣发腠理,而气者皆肺之所主” 。肺脏通过不
断地呼浊吸清,吐故纳新,通过呼吸而参与气的生
成。二是肺通过宣发肃降运动来调节全身气机,治
理和调节津液的输布、运行和排泄,故 《医门法 律·肺痈肺痿门》云 :
“人身之气,禀命于肺,肺 气清肃则周身之气莫不服从而顺行” 。肺主一身之
气正常是五脏发挥正常生理功能的基础,正如 《辨 证奇闻·痹证门》云 :
“肺为相傅之官,治节出 焉。统辑之气,无经不达,无脏不转,是乃肺之
充,而肺乃气之主也” 。IPF 患者,尤其是病变后
期,肺部广泛纤维化,肺脏之形受损,其功能必不
能保全,宣发肃降失常,而见咳嗽、咯痰、胸闷憋 喘等表现;
肺气虚,卫外不固而见反复易感,进而
加重病情。一身之气是构成人体各脏腑组织并运行于全身
的极细微物质,其生成与肺、脾、肾密切相关。一
身之气是由肾中先天之精所化生之气、脾胃运化水
谷之精所化生之气和肺吸入的自然界的清气相融合
而成。人体之气分布于五脏而成为脏腑之气,IPF
患者肺部弥漫性纤维化,肺脏受损,肺脏的基本生
理功能失常而见肺气虚,脾肺母子相关,子盗母气
而出现脾气亏虚。肾藏精,以先天之精为基础,依
赖于后天脾胃所化生的后天之精不断充养才能日渐 充盛,而精可转化为气,如
《素问·阴阳应象大 论》云 : “精化为气” ,气不断推动和调控人体的
新陈代谢,脾气亏虚,则肾气乏源; 其次金水相
生,肺为肾之母,肺主出气,肾主纳气,肺病日久
必及于肾而致肾气虚。肺与心同居上焦,肺主气, 心主血,肺朝百脉,助心行血;
肺脾气虚则气血乏 源,心脉失和,心失所养,心气不足。PH 常出现 于 IPF
患者病程后期,患者可因五脏之气的分布失
常而致五脏之气虚,而尤以肺、脾、肾为甚,后期 亦会见心气虚。1. 2
后期易有心肾阳虚五脏彼此协调,共同维持机体生理机能。肺属
金,肾属水,金水相生,肺为肾之母,久病及肾,
而致肾虚。心与肺亦有密切的关系,肺朝百脉,助 心行血
。《素问·经脉别论》曰 : “脉气流经,经
气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行
气于府。府精神明,留于四脏,气归于权衡。权衡 以平,气口成寸,以决死生。
”久病及心肾而致心 肾亏虚,肾为先天之本,主命门之火,肾虚而致命
门火衰,肾阳温煦之力减弱,阳虚水泛,气化失司
致水液代谢失常而为痰为饮,痰瘀胶结,瘀滞不 行;
心气不足,心阳不振,阳虚寒凝而血滞,血液
鼓动无力而致血行不利,进而加重血瘀。IPF 后期 出现 PH
时除常见症状咳嗽憋喘、畏寒肢冷外,还
可出现心悸、水肿、小便不利、舌体胖大等水液代
谢失常及唇甲青紫、胸背刺痛等血瘀表现。1. 3
血络瘀阻贯穿始终肺助心行血,也是多血之脏,全身血液流经肺
脏后经过肺脏气体交换形成动脉血,再经过心脏重
新分布于全身,同时肺脏也具有贮血功能。田梅 等 [5 ]
认为肺脏不仅为气脏,亦为血脏,在一身之
血的生成及运行中均具有重要作用。基于以上论
述,肺系之病除可出现气病表现外亦可出现瘀血致 病。在 IPF
的发展过程中,血瘀贯穿于 IPF 的始
终,痰瘀毒在疾病的初期可能起到了重要作用。气
血津液为人体最基本也是最重要的物质,津血同
源,气可以化血、行血、摄血,亦可以化津、行 津、摄津,IPF 合并 PH
时,患者肺脏结构被破坏, 无法正常主气、司呼吸,宗气无以生成,无以下济
丹田以助元气,而致一身之气亏虚。而气与血息息
相关,血为气之主、气为血之帅,当 IPF 患者合并 PH
时,心肺血液循环阻力增加,肺不能正常朝百
脉,助心行血,而心亦不能正常主血脉,此时血瘀
更为严重。反之瘀血又可以作为致病因素影响 IPF 发展,加重病情,成为加重 PH
的一个重要因素。2 针对病机论治 IPF 合并 PH 通过以上论述可见,IPF
的中医病机不外乎本 虚标实,或标实为主,或虚实夹杂。对于标实的论
述以外邪、痰浊、瘀血、热毒为主; 对于本虚的论 述则以肺、脾、肾虚 (
气虚、阴虚、气阴两虚、 阳虚) 为主,而其中对于气虚、阴虚的论述居多,
对于阳虚的论述最少 [6 ] 。结合五脏生理病理特点 分析,IPF
患者病变脏腑在肺,可涉及脾、肾、
心,虚主要归结为肺、脾、肾、心气虚以及心肾阳 虚,而心肾阳虚在 IPF 伴有
PH 患者中更为重要; 气虚血滞,阳虚寒凝血瘀,阳虚水泛,进一步影响
津血的运行,气虚阳虚共同促进瘀血的形成与致 病,血络瘀阻在 IPF 合并 PH
的疾病发展中起了重 要的作用。因此,在治疗上应紧扣病机,益气温
阳、活血化瘀。 有研究 [7 ] 对 107 首治疗 IPF
的中药复方进行聚类及关联分析,得出了治疗 IPF 的中药复方主要为
益气活血通络类中药。另有研究 [8 -9 ] 发现,益气类
中药能够降低博莱霉素所致肺纤维化大鼠血管内皮 生长因子 mRNA
表达,抑制肺组织血管重 塑,同时可下调肺组织中肿瘤坏死因子 α( TNF- α)
及白细胞介素 8 的水平,抑制或延缓肺纤
维化的发生发展,疗效优于泼尼松。IPF 属于弥漫
性间质性肺疾病中的一种,基于数据挖掘技术的研 究 [10 ]
发现,在间质性肺疾病中,口唇紫绀、舌质
暗、舌下络脉迂曲等表现非常常见,结合 IPF 患者
伴随的高凝状态,认为活血化瘀药在今后的研究中
仍然具有一定地位。现代药理研究发现,某些活血
化瘀类中药具有扩张血管、保护血管内皮、调节免
疫状态、抗血小板聚集与血栓形成、改善缺氧和呼
吸抑制等作用,如临床较常用的活血化瘀药川芎具
有活血行气、祛风止痛的功效,其主要成分川芎嗪 能降低 PH
大鼠的肺动脉压力,其机理可能与川芎
嗪减轻大鼠肺动脉周围炎症及肺动脉血管重构有 关,为川芎嗪临床治疗 PH
提供了基础研究证 据 [11 ] ; 丹参也是临床常用的活血药物,丹参中含
有的丹参酮ⅡA 磺酸钠可改善低氧性肺循环血流动
力学和肺小血管形态学方面的病理改变,有效逆转
低氧造成肺小动脉的舒缩异常,改善血管功能,还
可抑制肺小动脉平滑肌细胞的增殖,诱导凋亡,减
轻脂质过氧化反应,上调电压门控性钾通道 表达,可用于治疗低氧诱发的
PH,且无降 低体循环压力的副作用 [12 ] 。
肺部弥漫性肺纤维化患者更容易继发 PH,而
补阳类中药可以减轻和延缓肺纤维化程度。研 究 [13 ]
发现,温肾壮阳药冬虫夏草可抑制肾阳虚肺
间质纤维化大鼠Ⅰ型胶原过度沉积,从而延缓病程
进展,同时也可调控肺胶原代谢失衡和增强糖皮质 激素的疗效。另有研究 [14
] 发现,金匮肾气丸能明 显减轻博来霉素所致的大鼠肺泡炎及纤维化程度,
抑制肺组织中 TNF- α 过度表达。故益气温阳活血 化瘀法在治疗
IPF、预防或者减缓 PH 的出现中具 有可行性,可延缓 IPF 的病情进展。
综上所述,IPF 合并 PH 为难治性疾病,可归 为中医学 “肺痿 ”
“肺痹”范畴。本病病位在肺, 可涉及脾、肾、心; 气虚为基本病机,后期易有心
肾阳虚,血络瘀阻贯穿病程始终。中医从益气温
阳、活血化瘀角度出发,可有效预防或者减缓 IPH 患者 PH
的出现,值得进一步研究。中医杂志 作者:任玉娇 朱雪 张伟

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